Бюджет в белом халате

Новый министр здравоохранения Саратовской области Жанна Никулина вступила в должность 2 сентября, до этого два месяца работала с приставкой и.о., а еще до этого четыре года была замминистра, первым замминистра.

Врачом мечтала стать с детства – по примеру бабушки, пятьдесят лет проработавшей хирургом. Акушер-гинеколог по специальности, кандидат социологических наук, организатор по призванию. Чаще всего повторяет слово "важно". Цифры статистики и бюджетные показатели помнит наизусть. Не сомневается, что в медицине одинаково важны и  профессионализм всех звеньев системы, и любовь к людям.

ИА "Взгляд-инфо" уверено, что это только первый наш разговор с новым министром.

 

Глаза в глаза

– Жанна Алексеевна, давайте начнем с того, что официально называется оптимизацией системы здравоохранения. Как она проходит?

– Планово и организованно. Два неразрывно связанных между собой направления – это доступность медицинской помощи для каждого жителя Саратовской области, в том числе для 620 тысяч жителей сельской местности, и качество этой помощи. На протяжении трех лет мы строим новые ФАПы, уже построили восемь, завтра открываем ФАП в Золотой Степи, в Советском районе. И еще три откроем до нового года. 

– А сколько их до этого было закрыто?

– За последние четыре года не было закрыто ни одного ФАПа, мы их только строим. Это прорыв, поскольку до этого много лет новые ФАПы не строились. Важна система: мы открывали офисы врачей общей практики, мы строим ФАПы – их в области сегодня работает 823. Плюс мы занимается организацией домовых хозяйств в тех населенных пунктах, где численность жителей меньше ста человек. Сейчас домовые хозяйства внесены в приказ о первичной медико-санитарной помощи, это не фикция на бумаге, это конкретные люди, к которым можно обратиться, чтобы сделать звонок медицинскому работнику (мы оплачиваем мобильную связь), у которых есть аптечка первой помощи.

Периодически я сама звоню, например, в домовое хозяйство в село Ершовского района, где живут 35 жителей. И расспрашиваю Ольгу Викторовну, бывшую санитарку, как идут дела, стараюсь понять действенность системы. У нас, конечно, ведется мониторинг, но важно за мониторингом не потерять конкретных людей.  

– Конечно, это важно. Но согласитесь, в таких маленьких селах все-таки живет меньшая часть жителей области. И если это ФАП, в котором у фельдшера есть разве что тонометр, а вокруг нет нормальных дорог, – о какой доступности качественной медицинской помощи мы говорим?

– Мы говорим о первичной медико-санитарной помощи. Определенный набор медицинского инструментария и лекарственных препаратов есть в каждом фельдшерско-акушерском пункте. Плюс к этому у нас 653 ФАПа имеют лицензию на фармдеятельность – то есть могут заказывать лекарства жителям сел, где нет аптек. На многих ФАПах есть возможность сделать ребенку прививку. Есть чемоданчик со всем необходимым в случае экстренных родов. Есть лекарства для посиндромной терапии в основных острых состояниях, когда фельдшер должен начинать действовать до приезда скорой помощи или врачебной бригады.

У фельдшера есть плановая работа – детишки до года, пожилые люди, хронические больные, диспансеризация работающих. Это работа плановая, но она "глаза в глаза". И есть организационный алгоритм, как действовать в экстренных ситуациях.

Конечно, пока систему назвать идеальной сложно, но мы реально понимаем, как должна быть организована медицинская помощь, прежде всего на первичном уровне. Главная модель ее оказания – территориальная программа государственных гарантий. Скажу немного формальных слов, но без них нельзя обойтись, за ними неформальные, понятные шаги: в 2015 году впервые заключается соглашение между Министерством здравоохранения Российской Федерации, федеральным Фондом обязательного медицинского страхования и региональным правительством.  Мы предусмотрели ситуацию с учетом особенностей нашей территории (101,2 тысячи квадратных километров) и низкой плотности населения (24 человека на квадратный километр, у соседей в Самарской области – 60).

Первичная медико-санитарная помощь в условиях очень большой протяженности Саратовской области – мы знаем, где находятся наши Дергачи, Озинки, Перелюбы, – должна быть организована по четкому, понятному алгоритму. По так называемой полицентрической модели, в которой фельдшерские пункты и районные больницы играют очень важную роль. И в прошлом, и в позапрошлом году у нас медпомощь в районных больницах не сокращалась и не сокращается.

Другой важный момент. Нормативы формирования территориальных программ касаются не только сельского, но и городского населения. С учетом нашей модели мы доказали и показали, что стационарная медицинская помощь населению в Саратовской области также не была сокращена.

 

Требуется доктор

– Нигде в области больницы не были закрыты?

– Больницы не закрыты. Мы можем вести речь о реорганизации  медучреждений – в Саратове это 2-я и 4-я детские больницы, тема много обсуждалась. Также мы провели важное организационное мероприятие по созданию областного кардиологического диспансера.

– Никто из врачей при этом не был сокращен?

– Все медицинские работники были трудоустроены, содействие им оказано. Часть научных сотрудников из НИИ кардиологии перешли в Саратовский медуниверситет. Были единичные случаи по графе "прочий медицинский персонал", кто не захотел идти в кардиодиспансер, но это действительно буквально единичные случаи.

И по 2-й больнице всем предложено трудоустройство. Тем более у людей дефицитные медицинские специальности. Мы не видим в этом проблемы: у нас есть где работать неонатологам и есть где работать реаниматологам.

– Значит ли это, что и выпускникам медуниверситета найдутся рабочие места?

– Важно, чтобы выпускники наших медвузов были мотивированы на работу в сельской местности. По программе "Земский доктор" в 28 муниципальных образованиях сейчас работает 191 человек, из них 31 "миллионер" устроился в этом году. И, напомню, должен будет отработать пять лет. Еще девять человек будут трудоустроены до конца года.

– То есть это неправда, что миллионы на программу уже закончились?

– У нас было запланировано 40 выпускников в этом году, столько и есть. Напомню, что эта программа 50 на 50 реализуется на федеральные деньги и средства бюджета области.

– "Врач на миллион" – звучит отлично, но, к сожалению, эта программа не закрывает проблему. Медиков в глубинке все равно не хватает?

– Да, по-прежнему требуются терапевты, педиатры, хирурги. Укомплектованность первичного звена в медучреждениях области составляет сегодня 57–60%, таковы и средние цифры по ПФО. Коэффициент совместительства 1,26 ставки, три года назад он был 1,5, мы смогли добиться снижения. У нас есть проблема с сельскими кадрами, заместить любимую фельдшерицу, которая все-таки ушла на пенсию, молодой выпускницей медицинского колледжа не так-то легко. К сожалению, то же самое происходит и во всех остальных регионах страны. Будем надеяться, что программа "Земский доктор" с 2017 года, как это планируется, заработает и в отношении среднего медперсонала, сельских фельдшеров.

Работать в отдаленном районе непросто, но каждый врач, каждый медицинский работник должен понимать, что он выбрал служение человеку. Внутреннюю мотивацию в нашей профессии никто не отменял.

Конечно, это не значит, что врач должен работать бесплатно. И здесь мы видим картину позитивную. Заработная плата медицинским работникам выплачивается вовремя, мы выдерживаем ее повышение по отношению к 2014 году. Сегодня средняя зарплата врача в Саратовской области составляет 31 278 рублей, среднего медперсонала – 18 088 рублей, младшего – 11 796 рублей. Заработная плата медработников последние три года не уменьшается, мы рассчитываем на хорошие прогнозы и на 2016 год. К 2018 году средняя зарплата врачей должна достичь двух средних зарплат по экономике в регионе, сейчас этот показатель 1,41.

 

Мы не имеем права воевать

– Жанна Алексеевна, давайте вернемся к оптимизации. По нашим данным, 54 муниципальных медучреждения были переданы области. Насколько безболезненно проходил этот процесс, приходилось ли вам справляться с амбициями руководителей муниципальных клиник, прежде всего саратовских, трудно ли было их встраивать в вашу вертикаль власти?

– Поэтапный перевод медучреждений на государственный уровень начался с 2012 года. Сначала это были районные больницы, в этом году очередь дошла до больниц и поликлиник Саратова и Энгельса. Были ли проблемы? Отвечу не как чиновник. Вы знаете, медицинское сообщество – это особая общность людей. Занимая любые, самые разные должности, от участкового до министра, мы должны оставаться врачами, а значит, служить людям.

С руководителями медицинских организаций Саратова и Энгельса сложились понятные отношения, направленные на достижение результата, – на то, чтобы население было удовлетворено медицинской помощью. Вы, наверное, знаете, что по инициативе Дмитрия Анатольевича Медведева – и мы уже подготовили свои предложения для Министерства здравоохранения России – в критерии оценки работы руководителей муниципалитетов будут включены показатели, связанные с состоянием здоровья населения.

Не буду лукавить, что все гладко, но никаких запредельных конфликтов у нас нет. Побеждает тот, кто не начинает войну. Мы не можем воевать, не имеем на это права. На нас слишком высокая ответственность. Это не слова чиновника, это слова врача.

– Приходилось ли вам менять главврачей в процессе оптимизации?

– В Саратове и Энгельсе остались все те руководители, кто работал до начала передачи муниципальных учреждений здравоохранения на областной уровень. Только руководитель детского центра медицинской реабилитации в 2014 году ушел, была такая ситуация, когда учреждение находилось в муниципальном подчинении.

Мне, честно говоря, не нравится слово "менять". Не в этом дело. Важнее, что главный врач, администрация медучреждения обязаны организовать работу таким образом, чтобы пациент остался удовлетворен медицинской помощью.

Я работаю в организации здравоохранения не один десяток лет, много встречаюсь с коллективами и главврачами, веду прием граждан, выезжаю в районы, и не было случаев – пусть услышит меня наше гражданское общество, – когда было невозможно найти консенсус. Даже в сложных и очень сложных ситуациях. Если есть желание их решить и услышать человека, нерешаемых вопросов нет.

 

В поисках окулиста

– Хорошо, вот ситуация. Я прихожу в поликлинику записать ребенка  на прием, к примеру, к окулисту. Мне говорят: окулист у нас теперь один на три поликлиники, записаться к нему вы можете через месяц. Если вас это не устраивает – пожалуйста, как сформулировал губернатор на недавнем заседании правительства, через дорогу есть платная клиника. То есть консенсус, может, и достигнут, но если перевести на русский язык…   

– Можете не переводить, я поняла ваш вопрос. Могу сказать следующее: да, единичные факты такие присутствуют. Но, во-первых, направление к офтальмологу, неврологу или кардиологу выдает участковый педиатр, терапевт или врач общей практики. Второе: есть определенные сроки ожидания плановой медицинской помощи.

То же самое, когда мы говорим о записи к специалистам, например, Областной клинической больницы. В этом случае пациенту должны помочь врачи районных больниц. Постепенно налаживается взаимодействие с пациентами в электронном формате – если еще три года назад в областной поликлинике СОКБ на ул. Рабочей с утра были сплошные очереди, то теперь там стараются учитывать даже раннее время прибытия автобусов из районов. В Областной детской больнице на ул. Вольской четыре месяца назад создан колл-центр, и теперь там в регистратуре просто нет очередей.   

К сожалению, дефицит узких специалистов – это проблема не только Саратовской области и не только Приволжского федерального округа. Есть нормы, сколько таких специалистов должно приходиться на определенное количество населения (хотя, конечно, пациента не должны интересовать никакие нормы, его интересует врач). Если специалиста нет, главврач должен, в соответствии с программой госгарантий, с помощью Территориального фонда медицинского страхования заключать договор с другим учреждением, где требуемый специалист есть.

– Он есть формально, этот врач, но через месяц.

– Есть нормативные сроки  оказания медпомощи, и это не месяц. Две недели – может быть. В соответствии, опять же, с программой госгарантий. В случае необходимости обратиться к узкому специалисту срочно, если помощь нужна здесь и сейчас, педиатр направляет ребенка в специализированную клинику. Опять же, в каких-то ситуациях может быть необходимо участие главврача или его заместителя, чтобы объяснить это пациенту. У нас в Саратове двадцать поликлиник, специалисты в городе есть. Значит, нужно сделать так, чтобы гражданин понимал, где он может получить эту помощь.

– То есть это вопрос логистики?

– И логистики тоже. Нехватка специалистов, особенно в амбулаторном звене, есть, но упрощением будет говорить, что все врачи ушли в платную медицину. Мы анализируем данные мониторингов и видим: число врачей, приходящих в государственную и в частную медицину, примерно сопоставимо. Цифры показывают, что оттока кадров из государственной медицины нет.

– Может быть, дело в том, что врачи совмещают работу и там, и там?

– Такие случаи есть, законодательно они разрешены, но вы же понимаете: для нас в первую очередь важно, чтобы врач выполнял свой функционал в государственном учреждении.

 

Платно или бюджетно?

– На обывательский взгляд, почему врач уходит из районной поликлиники в частную, понять можно. И это не только деньги. Там нет перегрузок, нет вала бумажной отчетности, нет лимита в 15 минут на одного больного.

– Ну, уже не пятнадцать, сейчас норматив увеличен до 22 минут по отдельным специальностям, и эту цифру рассчитывали на научных основаниях. Однако вот статистика. За январь–июль, по сравнению с прошлым годом, доля платных услуг в общей структуре медицинских услуг, оказываемых населению, в Саратовской области  уменьшилась: было 5,8%, стало 5,6%. Это все вместе –  и частная медицина, и платные услуги в бюджетных медучреждениях. Люди идут в государственное здравоохранение! Я сожалею, если у вашей районной поликлиники не получилось вызвать у вас доверие.

– У меня нет там карточки, но там бывают мои родственники, и я знаю, что наш участковый – замечательный и очень ответственный человек, дай бог ему сил и здоровья и подольше не уходить на пенсию. Не в этом дело. Речь все о той же детской поликлинике, в которой нет того самого офтальмолога.

– Мы уже озвучивали эту информацию, но я ее повторю. У нас в стране  около 1200 поликлиник участвовало в формировании общероссийского рейтинга: выбирались по десять лучших взрослых, детских и смешанных поликлиник. Так вот из 30 лучших в России в этом рейтинге есть четыре наших поликлиники: детская № 8 в Заводском районе, две взрослые поликлиники Саратова – № 9 на 5-й Дачной и № 19 в поселке Солнечный – и поликлиническое отделение больницы № 1 города Энгельса. Причем 9-я поликлиника занимает в своей категории второе место по стране. Думаю, этим можно гордиться.

У нас достойно работают не только медучреждения в областном центре, мы можем гордиться Балаковской больницей № 1, Вольской районной больницей, в Алгайской РБ руководитель бессменно работает уже больше двадцати лет. Четыре года назад по Энгельсской больнице № 1 было очень много жалоб от населения, а сейчас там сделан прекрасный ремонт, вскоре она станет клинической больницей – как одна из баз СГМУ.

Если вернуться к логистике, то вот еще что важно: информация о бесплатных медицинских услугах должна быть доступна пациентам. Человек переступил порог поликлиники, подошел к регистратуре – и дальше ему все должно быть понятно. Мы сейчас не говорим о сайтах медучреждений и электронной регистратуре, это все развивается, давайте ближе к обычной регистратуре и обычному пациенту. Давайте помнить, что у нас процент пожилого населения выше, чем в среднем по России – 25,2% против 23%, каждый четвертый житель области. И пенсионер в Саратове, и бабушка, живущая в 60 километрах от районной больницы, тоже должны понимать, как им попасть к специалисту.

Нужно выстраивать доброжелательные отношения "медицинский работник – пациент". Люди это очень ценят, особенно на уровне первичного звена. Как у нас сельские жители хвалят любимого фельдшера? "Она такая хорошая, добрая, сама позвонит, всегда все объяснит, поговорит с тобой". Доброго и внимательного доктора мы хотим видеть. Больше 40% всех жалоб от пациентов связаны именно с недопониманием. Может быть, врач по своим квалификационным характеристикам – высокий профессионал, но он не имеет права быть недобрым. Если медработник настроен на то, чтобы помочь человеку, он найдет время, чтобы все ему объяснить, выстроит свой рабочий день так, чтобы была эта возможность. Конечно, если ты любишь свою профессию и хочешь помочь людям.

– Если мы процитируем эти ваши слова о любви, доброте и внимании, вы не боитесь ответных откликов от рядовых медиков? Которые скажут: мы на работе, давайте лучше говорить о правах и обязанностях, или вот об отчетах, которые с нас бесконечно требуют.

– Не боюсь! Внимательное отношение к пациенту – это обязанность врача. Необходимую отчетность не мы придумываем, никаких дополнительных приказов минздрав области на эту тему не выпускает. Бумажная отчетность на сегодняшний день минимизирована, информатизация в медицинской сфере – это не пустой звук.

Я не боюсь, и каждому коллеге готова повторить: мы сначала должны со всем вниманием настроиться на пациента, полюбить его, а потом уже проявлять свой профессионализм. По своему опыту знаю, как важно человека, даже если это сложный пациент, выслушать, выстроить с ним доброжелательные и уважительные отношения. Мне нечего бояться, я сама так живу, и не считайте меня идеалисткой.

 

Модуль под камерой

– Тогда поговорим не об идеализме, а о деньгах. Финансирование  областной медицины в прошлом году и в этом – есть ли изменения?

– В соответствии с территориальной программой государственных гарантий, финансирование отрасли увеличилось: 21,031 миллиарда рублей было в 2014 году, в 2015-м сумма составляет 24,146 миллиарда. Важно, что полностью выполнены обязательства, связанные с неработающим населением, – эти деньги перечисляет правительство области.

– 21 и 24 миллиарда – рост очевидный, но, по ощущениям, инфляция у нас все-таки выше.

– Дело не в ощущениях, это строго выверенные расчетные показатели. В медучреждениях, которые работают в системе ОМС, дефицита программы госгарантий нет. Есть сложные направления, связанные с бюджетными учреждениями, – туберкулез, психиатрия, ВИЧ. Сейчас мы ведем переговоры с федеральным министерством, решаем и эти вопросы. Вы же знаете, что для пациентов с ВИЧ и туберкулезом бюджет закупает лекарственные препараты на очень крупные суммы.

– И при этом все лекарства, как мы можем судить по аптечным прилавкам, серьезно подорожали. Как министерство укладывается в бюджетные параметры?

– Что касается льготного лекарственного обеспечения, общая сумма из всех источников финансирования составляет больше двух миллиардов рублей. По семи высокозатратным нозологиям лекарственые препараты закупает федерация. Мы не уменьшили финансирование сахарного диабета, не уменьшили финансирование региональных льготников и отдельно смогли выделить орфанные заболевания. В 2015 году на эти цели Минздрав и Минфин впервые выделили дополнительные федеральные средства. С гордостью могу сказать, что заявка нашего региона полностью удовлетворена – 235 миллионов рублей, из них 185 миллионов на региональных льготников.

Закупки препаратов идут на конкурсной основе, агентство по закупкам проводит централизованные торги, мы плотно взаимодействуем с пациентскими организациями, так что система – мы с вами не можем это не признать – работает. Проблемы есть, например, со средствами самоконтроля для больных сахарным диабетом. Но в целом ситуация понятна.

Что касается лекарств для стационаров, денежных средств по программе госгарантий на эти цели выделено достаточно. Какого-либо роста жалоб со стороны больных – что им предлагают самим купить лекарства – мы не наблюдаем. Единичные случаи, конечно, бывают, но именно единичные.  Средств хватает и на питание в стационарах, и на текущий ремонт в медицинских организациях. Это серьезные средства, идущие через ТФОМС. Мы закупаем медоборудование в пределах 100 тысяч рублей – в том числе саратовских производителей, рассматриваем возможность закупок машин скорой медицинской помощи – опять же на средства Фонда медицинского страхования. Деньги в системе ОМС есть, важно их грамотно расходовать, тщательно считая каждую копейку, понимая ее целевое назначение. 

В 2015 году в регионе мы реализуем три крупных проекта: проект "Модуль крови", "Онкология" и завершение строительства неонатального корпуса Областной детской больницы. Это, соответственно, 312 млн, 456 млн и 200 млн рублей. 

– По "Модулю крови" ведь все сроки прошли, сколько наши журналисты на эту тему писали, ездили на стройплощадку!

– С московской фирмой-поставщиком было заключено мировое соглашение, и до конца 2015 года, естественно, после всех экспертиз, мы планируем завершить реализацию этого проекта. Пожалуйста, можете сами посмотреть: у меня на экран компьютера выведены камеры со стройплощадки, и можно в режиме реального времени следить за ходом работ. Работы эти идут полным ходом. (Изображение на экране действительно коренным образом отличается от того, что увидел наш корреспондент на месте будущего модуля в марте. – Ред.).

В ближайшее время мне подключат камеры и на неонатальном корпусе. Да, там процесс затянулся, но сейчас выделены первые 100 миллионов рублей из федерального бюджета и, по соглашению губернатора Валерия Васильевича Радаева с "Роснефтью", столько же идет спонсорских средств. До конца года непосредственно строительные работы должны быть завершены.

И еще серьезный проект "Онкология": замена лучевых установок в наших профильных диспансерах (Саратов, Энгельс и филиал в Вольске). Это была не просто реконструкция зданий, это был буквально вынос стен и потолка в соответствии с современными нормами, чтобы установить уникальное высокоточное  оборудование. Из федерального бюджета на него было выделено 456 миллионов рублей, все три установки мы планируем смонтировать тоже до конца этого года. 

 

Кадры решают

– Еще один денежный вопрос. Глава ТФОМС Андрей Саухин неоднократно озвучивал громкие цифры: зарплата главного врача, его заместителей или, к примеру, главного бухгалтера больницы может достигать 120 тысяч рублей, а рядовой врач получает в пять раз меньше главбуха. Эта ситуация исправляется?

– Мы работаем в плотном контакте с Территориальным фондом медицинского страхования. Перекосы, о которых говорил Андрей Николаевич, действительно были. И, конечно, их не должно быть. Кстати, на то заседание Общественной палаты я даже приносила свою расчетку заместителя министра, чтобы убедить присутствующих, что подобный разброс цифр – не система в сфере здравоохранения.

В течение года мы проводили совместную работу по приведению в соответствие заработной платы руководителей учреждений, замруководителей и остального медперсонала. Те случаи, которые встречались, я могу назвать разве что казуистикой. На сегодняшний день средняя зарплата замруководителей составляет 41 899 рублей, главных врачей – 60 457 рублей, прочего медперсонала – 15 507 рублей. Вместе с ТФОМС мы подготовили методические рекомендации в части заработной платы медперсонала, в отношении размера оплаты труда руководителей есть нормативные акты, постановления правительства области. Теперь для каждого медучреждения мы анализируем не только дорожную карту в разрезе зарплат врачей, среднего и младшего медперсонала, мы смотрим также заработную плату главврача и администрации.

– Жанна Алексеевна, мы не успели поговорить о реальном профессионализме наших врачей, доступности высокотехнологичной медицинской помощи и современных лечебных методик, внедрении стандартов, ответственности граждан за свое здоровье, авторитете врача в обществе… Тем и проблем очень много. На посту министра вы фактически чуть больше месяца, но в этой сфере работаете уже давно. Все-таки, на ваш взгляд, какая самая болевая точка нашего регионального здравоохранения?

– Основной вопрос для всего российского здравоохранения – кадры. То есть то, о чем мы с вами и говорили. Никакое современное оборудование и никакие передовые методики без людей не заработают. Здесь много аспектов: довузовская подготовка, целевики в медуниверситете и колледжах. Кстати, впервые в этом году мы прописали штрафные санкции в договорах тех, кто учится по целевым направлениям. Государство вложило бюджетные средства в твое обучение – выполняй свои обязательства.

В ближайшее время основное внимание будем уделять кадровому обеспечению отрасли – прежде всего, это сельская медицина и первичная медико-санитарная помощь. В городских стационарах такой острой проблемы нет.

И еще раз: мы обязаны строить стратегии, разрабатывать государственные программы, но при этом медицинский чиновник любого ранга должен внутренне оставаться врачом и помнить о клятве Гиппократа. Поверьте, я всегда ощущаю себя в белом халате.

Подпишитесь на наши каналы в Telegram и Яндекс.Дзен: заходите - будет интересно