Три часа и вся жизнь

В России, по официальным данным, инсультов случается в полтора раза больше, чем инфарктов (до полумиллиона в год). К тому же наблюдается и колоссальная смертность от них (до 80 процентов людей, перенесших приступ, умирают либо становятся инвалидами). Вот почему шесть лет назад в двенадцати пилотных регионах правительство запустило федеральную программу по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Ее важнейшие составляющие – жесткий порядок поступления больных в специализированные сосудистые отделения и центры, четко прописанная последовательность оказания медицинской помощи и реабилитации, табель оснащения сосудистых центров, их штатное расписание, а также система переобучения врачей.

Мы уже рассказывали о том, что в Саратовской области первый Региональный сосудистый центр появился в 2011 году при Областной клинической больнице. Первичные сосудистые отделения сейчас действуют на базе 1-й городской больницы Балаково, 2-й городской больницы Энгельса, 1-й городской клинической больницы Саратова и в той же ОКБ.

Федеральной программой были установлены и специальные нормативы: довезти больного до лечебно-профилактического учреждения скорая помощь обязана максимум за 40 минут. Затем – диагностический анализ крови, компьютерная томография… Итого на все про все – от звонка в скорую до активной терапии или хирургии – должно пройти не более трех часов.

По данным Минздрава РФ, только за первые полгода с начала реализации программы смертность от инсультов в регионах-участниках проекта сократилась на 24 процента, при этом медики смогли вернуть к нормальной жизни в четыре-шесть раз больше больных.

О том, что изменила программа в деятельности неврологов Саратовской областной клинической больницы и чем сегодня озадачены специалисты, оказывающие помощь пациентам сосудистого центра, мы беседуем с главным неврологом министерства здравоохранения области, заведующим отделением плановой неврологии ОКБ Андреем Ломакиным и с заведующим отделением неврологии для больных с ОНМК Областной клинической больницы Сергеем Курносовым.

– Что изменилось для вас за эти три года с внедрением мероприятий программы?

Андрей Ломакин:

– Самое очевидное: по этой программе в область пришли дуплексные аппараты для ультразвукового сканирования сосудов. Нам стало проще выявлять стенозы сосудов, окклюзии артерий. Появились они, правда, пока в четырех центрах: в Саратове, Балакове, Энгельсе и Балашове. В других городах области этого исследования еще нет. Но если учесть, что до этого лет двадцать, например, в наше учреждение новое оборудование вообще не поступало, можно понять, насколько расширились его возможности.

Собственно, программа установила некие стандарты работы с нашими пациентами и помогла приобрести дорогостоящее оснащение: магнитно-резонансный и трансмиссионный томографы, компьютерный ангиограф и так далее. За счет областного бюджета был проведен ремонт помещений. Заботой региона было создать сосудистый центр и первичные сосудистые отделения, организовать их работу. В целом же все эти усилия были нацелены на снижение смертности и инвалидизации населения от сердечно-сосудистых заболеваний.

Сергей Курносов:

– Сосудистые центры создавались в полном соответствии с установками многостраничного федерального приказа, в котором было расписано все: от штатного расписания до порядка оснащения оборудованием. К слову сказать, специалисты федеральных структур до сих пор регулярно проводят проверки этих центров на соответствие порядку, оснащенности, квалификации, условиям и так далее.

У нас пациенты с момента поступления получают всю необходимую и диагностическую, и лечебную помощь. Прежде всего, выявляются факторы, приведшие к инсульту. В соответствии с диагнозом назначается комплексное лечение, к которому сразу же подключается мультидисциплинарная бригада. В ее составе: врачи-неврологи, при необходимости – сосудистый хирург, рентгенохируг или нейрохирург, логопед, нейропсихолог, физиотерапевт... Довольно большая группа специалистов. Им приходится решать очень важную задачу – не только поставить пациента на ноги, но и постараться предотвратить возможное развитие повторного инсульта.

Андрей Ломакин:

– В общем, следует признать, что первый этап, несомненно, состоялся: отделение открыто, оно функционирует, вышло на полную мощность своих возможностей. А второй этап – это уже, как было сказано, профилактика вторичных инсультов, реализация мер, которые помогут предупредить их развитие. Причины повторных инсультов могут быть разные: чаще всего это связано со стенозированием сонных артерий, то есть сужением сосудов, питающих головной мозг. Когда мы, согласно стандартам, выявляем стенозы, то уже приглашаем сосудистых хирургов или нейрохирургов. Они и занимаются вторичной профилактикой нарушения мозгового кровообращения. Но именно неврологу приходится решать, нужно ли пациенту проводить вторичную профилактику.

– Сколько, хотя бы примерно, стоит создать один сосудистый центр?

Сергей Курносов:

– Честно говоря, точной цифры не знаю, но совершенно очевидно, что очень недешево. Если учесть перечень обязательного оборудования, а только один компьютерный томограф может стоить от нескольких миллионов рублей, то становится понятно, что без федеральной программы бороться с нарушениями мозгового кровообращения более-менее современными методами мы бы начали еще не скоро. 

Андрей Ломакин:

– Программа помогла открыть в области четыре сосудистых центра – то, что федеральный центр тогда смог профинансировать. Подразумевается, что со временем мы должны достичь стопроцентного охвата населения области. Вот Сергей Игоревич с момента открытия нашего центра как раз и заведует первичным сосудистым отделением. К нему для проведения специализированного лечения больные поступают буквально "с колес", со скорой помощи, из дома – и прямо в приемный покой ОКБ.

– То есть путь пациента с нарушением мозгового кровообращения начинается именно с вас?

Андрей Ломакин:

– Точнее – со скорой помощи, которая доставляет пациентов в первичные центры. Это одна из особенностей программы: она четко разделяет зоны ответственности, в соответствии с порядком оказания специализированной медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК). Условно говоря, если раньше такого больного везли куда попало, то теперь – только в  специализированное медучреждение, где есть все возможности ему помочь. Бесплатно, своевременно, с использованием современных методов.

Сергей Курносов:

– Фельдшеры скорой помощи сейчас хорошо ориентированы. По трем основным признакам: асимметрия лица, нарушение речи и слабость в какой-либо конечности – они определяют нашего пациента, оказывают ему первичную помощь и точно знают, куда его нужно везти.

Андрей Ломакин:

– Доставить пациента необходимо не более чем за 40 минут, максимум час. Очень важно приступить к лечению в так называемое "терапевтическое окно". Потому что если это инфаркт мозга, можно вовремя провести специализированное лечение – тромболизис – растворить препаратом тромб, восстановить просвет сосуда и уменьшить выраженность неврологического дефицита. Этот норматив определяет и зоны ответственности четырех сосудистых центров, для которых главными критериями качества работы становятся доступность, быстрота и качество оказания медицинской помощи.

Несомненная  заслуга программы в том, что если еще пять лет назад общее количество госпитализированных пациентов с инсультами не превышало 25-30 процентов, то только за прошлый год процент госпитализации вырос в три раза и достиг 87 процентов. Мы сейчас практически не оставляем таких больных дома, один на один с проблемой. Мы их госпитализируем.

К тому же у нас появились и дополнительные возможности. Скажем, пять лет назад при выявлении мальформации сосудов головного мозга (врожденное нарушение развития кровеносной системы. – Ред.) мы направляли пациентов в федеральные центры – в Москву, Петербург. Сейчас такие операции стали проводить на базе нашей ОКБ. Людям не нужно далеко ездить, тратить дополнительные средства. Это большое достижение.

Сергей Курносов:

– Не все знают, что сейчас серьезно изменился подход к лечению инсульта. Раньше в таких случаях считалось, что пусть лучше человек полежит дома – и хорошо бы его не трогать две-три недели. Сейчас активизацией пациента начинают заниматься с первых суток: важна не только медикаментозная терапия, но и ее сочетание с физиотерапией, работа с логопедом, с психологом, нужно заново развивать больному мелкую моторику, нужна специальная гимнастика.

Тот же тромболизис в Саратовской области не проводили при инсультах, хотя именно в первые три часа есть реальная возможность оказать эффективную помощь – так же, как при инфаркте миокарда: растворить тромб и значительно уменьшить симптоматику заболевания. С помощью освоенных рентгенхирургических методов лечения "терапевтическое окно" теперь увеличивается до шести часов.

– Какую проблему пока не может решить программа?

Андрей Ломакин:

– Тут важно понять, что федеральная программа, помимо того, что была рассчитана на развитие первичной медицинской помощи больным с ОНМК, предполагала еще и активность самого населения. Ведь чем быстрее такого пациента доставят к нам, тем больший эффект от лечения, тем меньше у него при выписке будет осложнений.

Но тут, к сожалению, все упирается в ментальность наших людей, которые часто убеждают себя "потерпеть" – может, само к утру пройдет. А ведь если появился парез, то есть ослабление двигательной реакции руки или лица, слабость в конечностях, двоение перед глазами – это уже не нормально, нужно срочно вызывать скорую помощь, которая отвезет вас в специализированное отделение.

Сергей Курносов:

– К тому же инсульт сам по себе, так сказать, на ровном месте не развивается. Чаще всего ему предшествуют артериальная гипертония, сахарный диабет, атеросклероз сосудов, нарушение сердечного ритма. Когда нам доставляют очередного пациента, мы сообща думаем, как компенсировать заболевание, лечим, добиваемся результатов и выписываем человека с совершенно конкретными рекомендациями. Но примерно 10-20 процентов наших пациентов их так и не соблюдают!

Ведь у нас как принято считать: у меня есть полис, вы обязаны лечить. Все так, правильно. Только первый пункт статьи федерального закона звучит так: "Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья". А уже потом – о том, что они имеют право на оказание бесплатной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации. Почему-то первый пункт большинство людей не замечают. А между тем каждому после 40 лет надо измерять сахар в крови, холестерин, знать свое артериальное давление, и все это теперь можно довольно быстро исследовать в поликлинике. К сожалению, большинство из нас легко забывают о таких важных вещах. Пока не прижмет.

Конечно, что можно сделать в плане просвещения, мы делаем. На базе нашего отделения, например, регулярно проводится школа для больных с ОНМК и их родственников. Но это опять же – для тех, кто уже лежит в отделении.

Андрей Ломакин:

– Недавно интересная телепрограмма была о выживаемости мужчин в Российской Федерации. Мужчины у нас, к сожалению, умирают в трудоспособном возрасте и в основном от несчастных случаев: ДТП, алкогольные отравления, суицид и так далее. Между тем официально доказано, что если они доживают до 60 лет, то шансы дожить до 80 возрастают значительно.  

– Какими вы видите перспективы развития системы, что заложила программа борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями?

Андрей Ломакин:

– Если до начала реализации программы мы могли охватить своими услугами примерно 40 процентов населения области, то теперь уже более 60-ти. Но чтобы добиться большего результата, необходимо создать сосудистые центры по крайней мере в десяти районах области. Отбор пациентов должен быть максимальным. Только тогда можно будет говорить о более значительном росте профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения.

В Саратове этого добиться будет несколько проще. Вот уже в 12-й городской больнице появилось экстренное отделение для жителей Заводского района, 6-я и 9-я горбольницы ориентированы на жителей Ленинского и Волжского районов. Жителям Фрунзенского района сейчас Сергей Игоревич с коллегами оказывает специализированную медицинскую помощь. На базе 1-й городской больницы хотят открыть второй региональный сосудистый центр. Так что перспективы есть, важно не останавливаться на достигнутом.

Подпишитесь на наши каналы в Telegram и Яндекс.Дзен: заходите - будет интересно